결 석 계

담임	부장	원감
	전결

반      :

이   름 :

다음과 같은 사유로 결석(하고자, 하였으므로) 보호자(법정대리인)가 서명하여 결석신고서를 제출합니다.

1. 결석사유 (해당 사항에 V 표시해 주세요.)

□ 질병결석(병명작성            )   □ 법정감염병(병명작성              )   □ 경조사(사유작성                  )

2. 결석기간 :                    월       일부터

월       일까지 (     )일간

■ 결석 사유: 질병결석인 경우의 추가제출 증명서류

1. 의사진단서 또는 의견서  (     )

2. 병원처방전 또는 약 봉투 (     )

3. 기타 (                        )

* 증명서류는 확인용임

▪개인정보 수집・이용 사항 고지

｢개인정보 보호법｣제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
결석 업무 처리	반, 성명, 보호자성명, 의사진단서 또는 의견서*	｢유아교육법｣제14조

* 의사 소견서, 진료 확인서 등으로 병명, 진료기간 등이 기록된 증빙서류

2024년    월    일

보호자(법정대리인)     성명            (서명 또는 인)

빛가람유치원장 귀하